|
Säkerhetskultur
När regler inte räcker till; kompenserar säkerhetskulturen
Kultur
Ordet kultur har många tolkningar och betydelser.
När det gäller organisation så är kulturen det ojämförligaste största hindret eller möjligheten för att permanent påverka eller förändra en organisation.
Historiskt sett så har det i allmänhet arbetats inom olika nivåer i MTO perspektivet vid förändringar. Dvs inom områdena människa teknik och organisation. Den lägsta nivån och den minst effektiva är inom teknikområdet. Det vill säga att påverka utrustning på arbetsplatsen som skydd, skyddsutrustning. Nästa nivå är att påverka människan genom att de använder skyddsutrustning, ha en försiktig inställning vid okända situationer, utbilda mm. Det sista och effektivaste steget i MTO förändring är organisatoriska. Faktorer inom detta kallas även bakomliggande faktorer/orsaker till skillnad från tekniska och mänskliga som kallas för direkta orsaker.
Begreppet kultur och då i synnerhet säkerhetskultur har sakta spridit sig i managementteorier efter Tjernobylkatastrofen. I utredningen över denna katastrof så räckte det inte till med det vanliga MTO perspektivet utan individers värderingar, attityder och beteenden skapade en organisatoriskkultur som tillät och vidmakthöll osäkra kritiska förhållanden.
Oberoende om en individ utvecklade eller hade ett stort säkerhetstänkande så drogs hon med i det stora synkrona beteendet. En ensam människa eller liten grupp orkade inte med att bryta sig loss och påverka detta.
Kulturen bygger på en rad komplexa faktorer som kan hämtas bl a från MTO begreppet och fysiska, psykiska och social faktorer. Skulle någon dryfta sig att rita en modell så skulle den bli mycket komplex och det är svårigheter att tolka den objektivt.
Gör ett tankeexperiment; om alla faktorer som påverkar människan kan åskådliggöras i en och samma modell som alla faktorer som påverkar tekniken och organisationen och i modellen beakta social, psykiska aspekter både från arv, uppväxt och nuvarande miljö. Ur detta ska det extraheras någon form av slutledning hur en organisation beter sig (kultur). Det innebär att betraktarna kommer att redovisa olika orsaker och scenarios till organisationens beteende.
Tittar en kvalitetstekniker på denna modell så kommer han att utifrån sin egen kultur skapa en bild som kan kallas kvalitetskultur. Olika yrkesgrupper har olika insyn och miljökultur, affärskultur, tillverkningskultur, inköpskultur, underhållskultur, driftkultur, larmkultur, utbildningskultur, informationskultur, ledningskultur, osv-kultur kommer att visa sig. Alla har det gemensamma att de är smittade av det egna jaget och synen på den kultur som betraktaren har (fast hon inte märker det).
Lösningen på problemet är att skapa en helt ny verklighet som parterna enas om. Ur denna verklighet så tas ett avstamp gemensamt av parterna. Metoden innebär att en revisor opartiskt bygger upp en verkighet som sedan redovisas för personer som arbetar/lever i kulturen. Denna verklighet är virtuell och är egentligen ”skivor” ur den modell som redovisades i tidigare stycke. När ett antal sådan ”kulturskivor” har lyfts ur modellen så fastställs det vilka faktorer som påverkar dessa. Faktorerna är de normer som gäller för respektive ”skiva” och hur de påverkar och påverkas av individer och gruppers värderingar, attityder och beteenden.
Hela organisationens uppträdande eller prestanda extrapoleras ur dessa ”skivor” och en handlingsplan kan byggas upp med kompetensutveckling mm.
Svårigheten med att definiera säkerhetskultur och förklara arbetet är att föreläsaren har med sig en egen kultur (föga överraskande). Om denna kultur inte matchar gruppens kultur så är det svårt att föra fram ett budskap.
Begreppet risk är starkt förknippat med personlig norm. Norm är ett vagt uttryck utan någon egentlig fast definition och kan enklast beskrivas som; ett regelverk i första hand styrt av sociala värderingar och i andra hand av formella regler.
Normen skapas utifrån individens/gruppens erfarenhet och de intryck individen/gruppen får.
En av riskhanteringens huvuduppgifter är se/synliggöra den norm som individ/grupp arbetar efter och vid behov skapa ett program att förändra denna.
Det som en riskvärderare ska ta i beräkning är att normen är cementerad fast i botten av organisationen. Många år av förändringar som mer eller mindre har misslyckats har skapat ett sediment av förändringströghet. Riskhanteringen kan på sätt bli användbar som underlag för förändringen som ofta krävs för att höja säkerheten.
Notera att i princip alla riskhanteringsmetoder saknar instruktioner eller moduler för att identifiera normen. Trots att vetenskapliga studier påvisar att detta är den vanligaste grundorsaken till olyckor.
Normen styrs mycket av hur vi tolkar de regler som ställs upp av omgivning (verksamhet, lagar, sociala livet osv). Ofta fungerar det så att vi ser en företeelse och höjer upp den till en norm. Exempel på detta är att chefen inte använder skyddsskor på arbetsplatsen och då blir det en tyst överenskommelse att det är frivilligt att använda skyddsskor trots att reglerna säger an annan sak.
Ett annat exempel är att någon ser en brun häst i ett semesterland, de följande fem hästar han ser är bruna. Snart blir det en regel (norm) för denna människa att alla hästar i landet är bruna. När han sedan åker hem och berättar detta för sina kamrater på företaget så är det snart en större grupp som vet att detta land har bara bruna hästar! (läs gärna mera om vandringssägner)
Vid arbete med normer så brukar ca 5 % av det som styr oss vara formella regler och 95 % vara informella regler. Detta kan upplevas som konstiga siffror men fundera ett tag på hur regelverk att beträda ett tak ser ut. Ofta anger regler att någon forma av fallskydd ska användas. Hur skydden anbringas, justeras, sköts nämns oftast inte, hur stegar ska ställas upp, vilka skor som ska användas nämns inte osv.
Det finns ett moment 22 i hela vårt sätt att hantera detta. Önskas mera skrivna regler så förstärks hierarkin med tydligt chefskap och beskrivningarna över arbetet blir mera detaljerade. Kreativt tänkande och kontroll över eget arbete minskar.
Den modell som används i Sverige (till skillnad mot övriga Världen) är att vi har tämligen låg hierarki och anvisningar är ofta funktionsstyrda. Vi utgår från att individen/gruppen löser problemet utifrån en funktion. Tänk på det amerikanska sättet att skriv en instruktion; redovisa hur anordningen inte få användas jämfört med det europeiska där det beskrivs hur anordningen ska användas. Underförstått är all annan användning inte tillåten.
Anpassning av norm
En person kan snabbt förändra sin uppfattning om en risk beroende på den grupp han för tillfället befinner sig i. Detta kallas för säkerhetsklimat. Gruppen är stark och har stor påverkan. Det är få människor som reser sig upp på ett möte och berättar att de inte håller med. En grupps norm är med andra ord väldigt stark och osynlig för dem själva. Detta låter konstigt men ett förvärvat riskbeteende som bygger på mångårigt risktagande är oerhört svårt för en grupp att se. Ofta måste något hända som ger en insikt. Ett exempel är en man som bytte smältsäkringar genom att skruva ur proppen sätta in den nya säkringen i hålet och sedan skruva på porslinslocket. Mannen befann sig i livsfara varje gång han bytte en säkring men såg det inte själv. Hur vi uppfattar en risk bygger ofta på den erfarenhet vi bär med oss.
Möta/införa andra kulturer
När vi pratar om andra kulturer är det ofta med negativa förtecken. De är inte som oss är vanliga uttryck och helt plötsligt har vi gått i en av de klassiska fällorna, fastna inte i det du är bekant med eller tror att du känner till.
Olika organisationer har olika organisationsprinciper i vår värld. Om vi slarvigt inför en grov generalisering så är organisationer antigen hierarkiska och detaljstyrda (Tayloristika) eller samverkande och funktionsstyrda (Human factors). Om ett system är skapat i en byråkratiskt, Tayloristisk kultur så går det inte att lyfta in det i en samverkanskultur. Det blir fel. När vi tar system som kommer från Japan eller USA är det viktigt att anpassa det till den kultur som råder på vårt arbetsställe som ofta är samverkande.
Begreppet säkerhetskultur omfattar detta problem och det gäller att se och tydliggöra den egna kulturen först för att sedan hantera det vi möter.
När säkerhetskultur ska diskuteras, avhandlas mm är ett oeftergivligt krav att se till att inblandade står på samma plattform och förstår varandra. Det är ett givande och tagande. Det största misstaget är att tro att du själv inte har någon kultur utan det är enbart den peson som sitter på andra sidan bordet som har en kultur. Lär dig att du läcker värderingar och attityder konstant. Skapa därför en gemensam plattform att ta avstamp från.
Definitioner:
Säkerhetskultur enkel definition:
De beteenden i gruppen/organisationen som upprätthåller beteendena hos en individ eller grupp
Säkerhetskultur definition för förändringsarbetet:
Säkerhetskultur är ett samlingsnamn som innefattar individens övertygelse, antagande, värdering och attityd samt hur dessa faktorer inverkar på gruppens gemensamma normer
och därmed på varje enskild individs beteendemönster i gruppen avseende säkerhet i en organisation
Norm
Regel för handlande eller tänkande
Anmärkning: Är av social karaktär och vanligen inte nedskriven.
Värdering:
Personligt sätt att betrakta och bedöma det abstrakta värdet av något. Värdering sker vid beslutsprocesser t.ex. val av olika möjligheter beroende på konsekvenserna.
Antagande:
Förklaring eller förmodande som inte bekräftats av verkligheten.
Attityd:
Inställning till en viss person, grupp eller företeelse.
Beteendemönster:
System av uppvisad beteende som utmärker en person.
Övertygelse:
Att hålla något för säkert efter vad som kan härledas ur kända fakta. Övertygelsen kan bygga på rationell eller mindre rationell tro. Den kan bygga på fakta eller gruppdiskussioner.
|